2023年1月8日10时许，位于宁波市北仑区大榭街道堍头村的宁波大榭开发区滨海建筑材料有限公司在更换洗沙机过滤网时发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》以及《北仑区生产安全事故报告和调查处理若干规定》等规定，宁波市北仑区人民政府立即成立了由区应急管理局、公安分局、区总工会、大榭街道办事处等单位相关负责人员组成，并邀请区监察委员会参加的事故调查组，展开事故调查。通过现场勘查、调查取证、综合分析，事故调查组现已查明事故原因，认定事故性质，提出对有关责任单位、责任人员的处理建议和整改防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位及设施装置情况

1.事故发生单位：宁波大榭开发区滨海建筑材料有限公司（以下简称滨海建材），2009年11月12日成立，住所地浙江省宁波市大榭开发区堍头村，法定代表人陈锡良（执行董事），总经理林峰，注册资本人民币壹仟贰佰万元整，统一社会信用代码：913*************10。经营范围：水泥制品制造、砼结构构件制造、非金属矿物制品制造、园林绿化工程施工、土石方工程施工、砼结构构件销售、水泥制品销售、金属制品销售、非金属矿及制品销售。

2.事故相关设备情况：涉事设备系滨海建材洗沙线的滚筒过滤装置。滚筒由钢材质骨架构成，直径3米，筒身长6米，表面覆盖过滤网。整套设备通过控制室控制开停。

二、事故经过及救援情况

2023年1月8日上午，滨海建材生产部进行洗沙机滚筒过滤网的更换安装，常规洗沙作业全面暂停。因安装需要，公司总经理林峰临时雇佣两名电焊工李先丰、宋长梅参与更换作业。作业时，滨海建材工人郑亚军、向爱明使用吊车将过滤网吊上滚筒，并拉住滚筒防止其滚动。李先丰、宋长梅使用焊枪、手枪钻等工具进行拆卸及固定过滤网作业，郑亚军为其二人运送工具，向爱明负责手动调整滚筒角度。滨海建材控制室操作工陈成良当日负责独自清理挖沙斗。上午10时许，挖沙斗基本清理完毕，陈成良返回控制室准备启动挖沙斗将装置内的杂物运出。滚筒与挖沙斗的启动开关在控制台上的位置相邻，陈成良错误按下洗砂机启动按钮，随后便听到控制室外有人呼喊。陈成良反应过来后立即按下停止按钮。郑亚军见到滚筒转了一下，向爱明、李先丰被滚动带了进去，便大声呼救“赶紧救人”。李先丰左腿被夹住，向爱明上半身被卡在滚筒与筒壁之间，两人先后被周边围上来的工人救出。李先丰被救出后除腿部伤外其余无大碍，向爱明被抬出滚筒时脸色发紫，耳鼻出血，已基本失去意识。生产经理王建波在事故发生后第一时间通知公司总经理林峰，林峰马上拨打“120”急救电话。10时20分左右救护车赶到，将向、李二人送往医院救治，其中向爱明送至医院后即宣告死亡，李先丰经手术后伤情稳定。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

（一）伤亡情况。事故造成1人死亡，1人受伤。

死者向爱明，男，19XX年XX月XX日生，汉族，户籍地湖南省桑植县官地坪镇官地坪居委会中心组。

伤者李先丰，男，19XX年XX月XX日生，汉族，户籍地安徽省蚌埠。

（二）直接经济损失。事故造成直接经济损失人民币122万元（不含事故罚款及李先丰治疗费用）。

四、事故原因

（一）直接原因。陈成良错误启动洗沙机滚筒，导致更换过滤网的人员被意外卷入造成事故。

（二）间接原因。

滨海建材未依法正确履行安全生产主体责任。一是未建立健全安全生产责任制体系。各岗位安全责任不明确，未与员工签订安全生产责任书。二是安全生产规章制度和安全操作规程不完善。公司安全管理相关制度不健全，过滤网更换相关安全操作规程缺失。三是员工培训教育不到位。公司未有效开展日常安全培训，未对外来施工人员开展进场培训或安全告知。四是未有效落实双重预防机制。开展风险辨识管控和隐患排查治理不力，作业现场危险区域缺乏警示标识。

五、事故性质

根据事故原因分析，事故调查组认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

1.陈成良，滨海建材控制室操作工，错误启动洗沙设备，对本起事故发生负有直接责任，涉嫌刑事犯罪，建议公安机关依法追究其刑事责任。

2.滨海建材。公司组织作业不合理，安全隐患排查不到位，现场安全警示标识缺失，对事故发生负有管理责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

3.林峰，滨海建材总经理。未建立本单位安全生产责任制体系，未有效组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未督促落实员工培训教育，对事故发生负有领导责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

1.滨海建材要深刻吸取事故教训，切实做好举一反三和隐患整改落实工作。要严格按照法律法规要求，严格切实落实企业安全生产主体责任。要建立并完善企业安全管理体系，认真制定安全生产规章制度和操作规程，并从严督促员工落实。认真做好员工安全培训教育，特别要加强外来人员的安全管理。全面开展风险辨识，落实相应的管控措施，加强日常安全隐患排查。公司管理层与时俱进，不断更新安全生产管理理念，提升管理能力，严防各类事故发生。

2.宁波市北仑区人民政府大榭街道办事处要认真吸取事故教训，切实加强对滨海建材及其同类型生产经营单位的安全监督管理，组织辖区内建材行业做好事故警示教育，督促落实隐患自查工作，切实担起企业安全生产主体责任，认真做好各项安全生产管理工作，不断提升安全生产管理水平，严防各类事故发生。

宁波市北仑区人民政府生产安全事故调查组