2023年5月23日约19时40分，位于北仑区大碶沿山河北路7号宁波市北仑燎原模铸有限公司压铸车间在使用压铸机作业时发生一起机械伤害事故，导致1人死亡。

接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》以及《北仑区生产安全事故报告和调查处理若干规定》等规定，宁波市北仑区人民政府立即成立了由区应急管理局、公安分局、区总工会、大碶街道办事处等单位相关负责人员组成，并邀请区监察委员会参加的事故调查组，展开事故调查。通过现场勘查、调查取证、综合分析，事故调查组现已查明事故原因，认定事故性质，提出对有关责任单位、责任人员的处理建议和整改防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位及现场勘验情况

（一）事故单位情况

宁波市北仑燎原模铸有限公司（以下简称燎原模铸），成立日期1999年11月29日，法定代表人陆逵，注册资本壹仟壹佰零捌万元整，住所北仑区大碶沿山河北路7号，经营范围：压铸件、模具、机械设备、汽摩配件、金属压铸件、厨具的研发、设计、制造、加工、批发、零售；自营和代理各类货物和技术的进出口业务。

（二）现场勘验情况

事故场所位于燎原模铸压铸车间东南角，涉事压铸机编号18，生产厂商为宁波力劲科技有限公司，型号IMPRESS-ⅢDCC800，于2018年购入。截至事故发生前，该台设备安全门限位措施缺失，安全门开闭不顺畅，安全门全开状态下压铸机可以全自动运行。压铸机操作台上有一个破碎的安全帽，台下有一摊血迹，作业台背后物架上有半包黑色颗粒油。压铸机合模区域的金属构件上有少量人体组织残留物。

二、事故经过及救援情况

2023年5月23日晚19时，燎原模铸压铸车间正常上晚班，操作工雷淼使用18号压铸机进行作业。由于模具存在问题，当班班长李品洋协助雷淼进行模具调试。约19时40分，模具安装完成正式开始试模预热。压铸机开启后二人将压铸机切换至全自动模式，压铸机完成第一次合模后，李品洋移步至压铸机数控柜前确认参数。约2分钟后，李品洋发现控制柜上亮起警报灯，便立即绕到压铸机操作台前查看情况，发现雷淼侧躺在压铸机前，已经没有反应，头颅右侧与右臂被明显挤压变形。李平洋马上向车间主任魏超电话报告事故情况，并拨打“120”急救电话。救护车赶到事故现场后，将雷淼送往北仑区人民医院进行抢救。主要负责人陆驰艇收到事故报告后第一时间赶回公司进行善后处置。当晚21时许医院宣告雷淼经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况。事故造成1人死亡，死者雷淼，男，1996年XX月XX日生，汉族，户籍地河南省镇平县遮山镇孔营村雷董庄七组17号。

（二）直接经济损失。事故造成直接经济损失人民币103.03万元（不含事故罚款）。

四、事故原因

根据雷淼的受伤部位可以判断，出事当时雷淼上半身进入到了压铸机合模区域。经询问相关设备负责人及同车间其他压铸机操作工人，基本可以推测雷淼进入深入合模区域目的是处理残留在模具形腔内的渣包。

（一）直接原因

18号压铸机安全防护门被人员改动，设备缺少有效安全防护。操作人员雷淼在压铸机全自动运行状态下，盲目进入合模区域，并在合模时抽身不及导致事故发生。

（二）间接原因

燎原模铸安全生产管理不善。

一是公司安全生产责任制不落实。公司总经理、安全部门负责人、设备负责人、车间主任、一线压铸操作工车等均未有效落实岗位安全职责，为了能正常生产改动压铸机安全防护门，并长期放任设备带病运行。二是公司安全生产教育和培训不到位。日常培训教育效果不佳，员工安全意识淡薄，对设备运行的风险认识不足，未严格执行压铸机安全操作工程，盲目作业。三是未有效落实隐患排查治理工作。日常隐患排查不深入，整改不彻底，公司对压铸机防护门失效的安全隐患未及时采取有效管控措施。

五、事故性质

根据事故原因分析，事故调查组认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）事故相关人员责任及处理建议

1.雷淼，压铸机操作工。违规进入压铸机安全门内部，对事故发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡，建议免予追究。

2.陆驰艇，燎原模铸总经理，未依法履行主要负责人安全生产职责，未落实本单位安全生产责任制，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患，对事故发生领导责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

（二）事故相关单位责任及处理建议

燎原模铸，对员工安全生产教育和培训不到位，未有效开展隐患排查工作，对事故发生负有管理责任,建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

七、事故整改防范措施意见

（一）燎原模铸要深刻汲取事故教训，深入开展事故举一反三和隐患整改工作。要严格按照法律法规要求，建立健全全员安全生产责任体制。认真做好员工日常教育培训，切实提高员工安全生产意识，杜绝各类违章作业行为。要以压铸机的防护门整改为契机，开展全厂安全大排查，深入细致处理各项“历史遗留”隐患，切实做好风险管控工作。不断推进安全生产标准化建设，制定更加完善的安全生产规章制度和安全操作规程，以考核促落实，从制度提本质，全面提升公司安全生产管理水平，严防各类事故发生。

（二）宁波市北仑区人民政府大碶街道办事处要认真吸取事故教训，切实加强对所辖模具压铸企业的安全监督管理，不断压实属地安全监管职责。迅速开展事故举一反三工作，在同类企业中开展排查整治及警示宣传，同时要加强日常执法处罚力度，督促企业切实落实安全生产主体责任，严防各类事故发生。

北仑区生产安全事故调查组