2023年6月15日12时45分，位于宁波市北仑区戚家山街道小浃江路以南、北平路以西的渡头村商业综合楼（滨江时代）项目建设工地在进行玻璃吊装作业时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》以及《北仑区生产安全事故报告和调查处理若干规定》等规定，宁波市北仑区人民政府立即成立了由区应急管理局、区建设局、公安分局、区总工会等单位相关负责人员组成，并邀请区监察委员会参加的事故调查组，展开事故调查。通过现场勘查、调查取证、综合分析，事故调查组现已查明事故原因，认定事故性质，提出对有关责任单位、责任人员的处理建议和整改防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位及人员

1.建设单位：宁波市北仑区戚家山街道渡头经济合作社（以下简称“渡头经济合作社”），法定代表人：瞿毛宁，机构类型：村级集体经济组织，统一社会信用代码：N23*************13，成立日期：2003年9月18日，注册地址：浙江省宁波市北仑区戚家山街道小港直街82号，经营范围：集体资产经营与管理、集体资源开发与利用、农业生产发展与服务、财务管理与收益分配等。

2020年12月20日，渡头经济合作社委托沈冰全权负责宁波市北仑区戚家山街道渡头经济合作社三产项目商业综合楼（滨江时代）开发全面工作(包括但不限于项目各项手续的办理、各类建筑项目合同的签订等)。

2.总承包单位：宁波市北仑区大矸建筑工程有限公司（以下简称“大矸建筑”），成立日期：2003年09月23日，注册地址：浙江省宁波市北仑区大碶宁穿路323号，统一社会信用代码：913*************9U，法定代表人：陈良忠，施工项目负责人：金鑫，注册资本：5306万人民币，经营范围:房屋工程建筑、市政工程、园林绿化工程、钢结构工程、消防工程施工；工业设备安装、建筑装饰、建筑机械修理；房屋拆除工程的施工。

截至事故发生当日，大矸建筑及相关负责人持有国家机关合法颁发的安全生产相关证件有：

浙江省住房和城乡建设厅核发的安全生产许可证【证件编号：（浙）JZ安许证字（2005）020512】与建筑企业资质证书【证书编号：D233059780】

宁波市北仑区住房和城乡建设局核发的建筑工程施工许可证【证书编号：330*************01】

项目负责人金鑫持有浙江省住房和城乡建设厅核发的建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书【证书编号：浙建安B（20********77】

3.监理单位：耀华建设管理有限公司（以下简称“耀华建设”），成立日期：1999年11月18日，住所地：浙江省杭州市余杭区运河街道东明路1号22幢，统一社会信用代码：913*************0M，法定代表人：向祥林，注册资本：5218万人民币，经营范围:建设项目投资咨询，建设工程项目管理，建设工程监理，人防工程监理，项目代建管理，工程咨询，工程总承包、工程招标代理，政府采购代理，工程造价咨询，造价鉴定，工程勘察与设计，建设项目全过程工程咨询，建设项目全过程造价咨询，经济信息咨询（除证券、期货），工程检测，不动产评估、节能评估、项目评估；建设项目营销与策划。

4.分包单位：宁波市奉化岳林顺风金属门窗厂（以下简称“岳林门窗”），成立日期：2002年12月09日，经营场所：浙江省宁波市奉化区岳林街道麻厂路501号，统一社会信用代码：923*************0F，组成形式：个人经营，经营者：李林龙，经营范围：防盗门、窗、铝合金、护栏、玻璃、智能门窗的制造、加工以及其他按法律、法规、国务院决定等规定未禁止或无需经营许可的项目和未列入地方产业发展负面清单的项目。

（二）合同签订情况

1.2021年3月10日渡头合作社与大矸建筑（联合体）签订渡头村商业综合楼（滨江时代）项目EPC总承包合同，总工期780历天，签约合同价22560.0382万元整，项目负责人金鑫。

2.2021年10月12日渡头合作社与岳林门窗签订《渡头村商业综合楼（滨江时代）项目1#楼、2#楼、5#楼铝合金门窗制作安装合同》。合同约定由岳林门窗承接1#楼、2#楼、5#楼设计范围内的铝合金门窗、空调格栅、百叶的制作安装，合同预算总价583.7068万元整，渡头合作社指定邱伏祥为派驻代表在施工现场行使甲方权利。

岳林门窗在实际门窗等安转过程中，经营者李林龙雇佣尚学忠作为安装施工队长，由其招募安装工实施作业。另外，李林龙临时租赁汽车吊辅助玻璃门窗安装。

（三）涉事汽车吊基本情况

涉事汽车吊车牌照号：苏GF8111，该车辆已于2023年5月13日通过年度检验，检测项目均合格，具备年度检验合格证，并已配备机动车交通事故责任强制保险，该车辆驾驶员张坚持有连云港市质量技术监督局核发的起重机司机证（有效期内），具有起重机操作合法资质。该台汽车吊用于辅助玻璃门窗安装。

二、事故经过及救援情况

2023年6月15日12时10分许，司机张坚驾驶苏GF8111牌号汽车吊进入项目工地，并与岳林门窗施工领班尚学忠取得联系。随后尚学忠组织工人开始玻璃吊装作业。作业时，小工吴绪洋与罗忠富二人在地面配合汽车吊捆绑玻璃（玻璃自带A型转运架），尚学忠、杨光银等5人负责在五楼女儿墙平台卸玻璃。

正式吊装前，汽车吊司机张坚提出视线存在盲区，要求给予指挥，并提供了调频好的对讲机交由尚学忠。尚学忠将对讲机送上5楼卸货平台，最终交至杨光银手中。吊装指挥时，杨光银立于宽度为1.5m女儿墙上，面朝西北，背后无任何临边防护措施。12时40分左右，在汽车吊将第二吊玻璃送上5楼平台后，杨光银通过对讲机持续指挥汽车吊“慢慢放”。玻璃在下降至距平台地面约2米位置时，侧面的尚学忠发现转运架一角被建筑外墙勾住，整吊玻璃开始倾斜，尚学忠急忙大喊“停”。此时玻璃从转运架侧面滑出，砸向地面，转运架在卸力后发生回弹。周边的工人迅速躲避，杨光银在躲避过程中从女儿墙外坠落，垂直落差约18米。

12时45分，张坚见到人员坠落立即拨打120急救电话。约10分后，救护车到达后现场，经医护人员现场确认，杨光银已死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况。事故造成1人死亡。死者杨光银，男，19XX年XX月XX日生，汉族，户籍地贵州省福泉市凤山镇金凤村冬青组1-1号。

（二）直接经济损失。事故造成直接经济损失人民币180万元（不含事故罚款）。

四、事故原因

（一）直接原因

杨光银安全意识薄弱，在女儿墙上盲目指挥吊装，未落实安全防护措施，不慎坠落导致事故发生。

（二）间接原因

1.岳林门窗未建立健全安全生产责任制，未落实现场安全管理职责，未制定合理有效的玻璃吊装施工方案，未有效督促工人正确使用劳动防护用品，对员工的违章作业、危险作业未及时制止和纠正。

2.大矸建筑未依法正确履行安全生产主体责任。公司项目部安全生产统一协调管理职责不落实，施工人员及施工设备出入管理不到位，对项目上的施工作业行为失管失察。

3.耀华建设未有效落实工程监理职责。未严格督促落实施工人员的入场安全培训工作，汽车吊作进场审核及作业旁站缺失。

五、事故性质

根据事故原因分析，事故调查组认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）事故相关人员责任及处理建议

杨光银，玻璃装卸工。未落实个人安全防护措施违规作业，盲目违章指挥汽车吊施工，对事故发生负有直接责任。因在事故中死亡，建议免予追究。

（二）事故相关单位责任及处理建议

岳林门窗，经营者李林龙。安全生产责任制不落实，组织开展员工培训教育不力，建立各项安全生产规章制度不力，安全生产风险隐患认知不足，对事故发生负有责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

（三）其他处理意见

1.渡头合作社。针对渡头经济合作社在大额建设工程项目进行发包可能存在的违规违纪行为，纪检监察部门已于介入另行审查。

2.大矸建筑。施工现场安全监管不到位，人员、设备等出入随意，日常隐患排查不力，建议由建设行政主管部门依法给予处理。

3.金鑫，大矸建筑项目经理，未有效履行项目经理责任，对项目工地内的日常安全管理不到位，建议由建设行政主管部门依法给予处理。

4.耀华建设。未依法履行工程监理职责，建议由建设行政主管部门依法给处理。

七、事故整改防范措施意见

（一）岳林门窗要深刻吸取事故教训，提高安全生产意识，举一反三。要深入开展对施工人员的安全教育和培训工作，不断提高员工安全意识和风险辨识能力。建立健全单位安全生产责任制，安全职责落实到岗到人。要加大对作业现场的安全隐患排查力度，对发现的事故隐患要做好防范措施，督促施工人员严格遵守安全操作规程作业，严防各类事故发生。

（二）大矸建筑应认真吸取本起事故的深刻教训，认真落实整改。要严格按照法律法规要求，进一步全面落实企业安全生产主体责任。要扎实做好企业安全宣传教育和培训工作，增强员工个人安全防护意识。加强施工现场安全管理工作，严格落实对项目现场从业人员、设备、材料的管理制度。同时要加大安全风险辨识和事故隐患排查治理力度，对违规作业行为要及时制止、及时整改，持续构建安全生产常态化机制。

（三）耀华建设要切实履行监理职责，组织开展举一反三工作。要以本起事故为警示，加强对进场施工人员、设备的日常监督管理，做好安全生产统一协调管理工作。要开展针对高处起重装卸作业的专项巡视检查，督促施工单位严格履行安全生产主体责任，确保施工安全。

（四）宁波市北仑区住房和城乡建设局要以此次事故为警示，扎实做好建筑施工领域安全生产管理工作。要通过开展建筑施工预防高坠事故专项整治行动，进一步落实企业主体责任，提高行业监管效能。要加强工作指导，狠抓隐患整改，强化宣传培训，建立长效机制，坚决遏制安全生产事故发生，确保我区建筑施工领域安全生产形势平稳有序。

北仑区生产安全事故调查组