2023年6月5日9时30分许，位于浙江省宁波市北仑区松花江路88号的哈米（新能源）汽车展厅装修工程项目工地在进行登高焊接作业时发生一起触电事故，造成1人死亡。

接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》以及《北仑区生产安全事故报告和调查处理若干规定》等规定，宁波市北仑区人民政府立即成立了由区应急管理局、公安分局、区总工会、新碶街道办事处等单位相关负责人员组成，并邀请区监察委员会参加的事故调查组，展开事故调查。通过现场勘查、调查取证、综合分析，事故调查组现已查明事故原因，认定事故性质，提出对有关责任单位、责任人员的处理建议和整改防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位及施工情况

（一）建设单位情况

宁波哈米汽车有限公司（以下简称哈米汽车），成立日期2021年10月20日，住所地宁波市北仑区新碶街道松花江路88号3幢二层，法定代表人贺持跃（执行董事兼总经理），注册资本人民币500万元，统一社会信用代码：913*************8K。经营范围：一般项目：机动车修理和维护；汽车新车销售；新能源汽车整车销售；汽车装饰用品销售；二手车经销；汽车拖车、求援、清障服务；信息咨询服务等。

（二）施工单位情况

1.总包单位：华锦建设集团股份有限公司（以下简称华锦建设），成立日期1995年2月27日，住所地象山县丹城新华路190号，法定代表人乐伟康（董事长），总经理陈仁厚，注册资本人民币30318万元，统一社会信用代码：913*************24。经营范围：工业与民用房屋建筑、水利水电工程、建筑装饰工程、房地产开发、地基与基础工程、公路工程、铁路工程、港口和航道工程、市政建设工程、土石方工程、钢结构工程、园林绿化工程建设等。持有住房和城乡建设部核发的建筑工程施工总承包特级资质，持有浙江省住房和城乡建设厅核发的（浙）JZ安许证字[2005]020609安全生产许可证书。

2.劳务分包单位：宁波盛玖建筑劳务有限公司（以下简称“盛玖劳务”），成立日期2022年3月29日，住所地浙江省宁波市江北区慈城镇慈湖人家366号1785室，法定代表人张维华（执行董事兼总经理），注册资本人民币1500万元，统一社会信用代码：913*************9Q。经营范围：建筑劳务分包、建设工程施工、施工专业作业、建筑智能化系统设计、建设工程设计、住宅室内装饰装修等。

（三）合同签订情况

2023年5月，哈米汽车将展厅装修改造工程发包给华锦建设，双方签订《宁波哈米汽车有限公司装修改造工程施工合同》，总价人民币83万元，施工内容包括隔墙、吊顶、墙地砖铺贴以及水电安装等配套工程，合同工期60日。该工程于2023年5月5日开工，华锦建设指派陈旭东为项目负责人，现场施工管理由尹显瑞负责。因施工需要，华锦建设同盛玖劳务签订劳务分包合同，约定由盛玖劳务向华锦建设提供工程内所需劳务。

二、事故经过及救援情况

2023年6月5日上午，展厅装修改造工程正常施工。当日施工现场共有七名施工人员，其中木工曹国建等四人在展厅内封装石膏板，焊工韩晋州使用登高车进行展厅正门广告框架焊接作业，朱德伦在地面辅助韩晋州作业，赵民华在展厅外装卸瓷砖材料。韩晋州作业时立于登高车操作平台上（抬升高度约4米），身着短袖T恤，未佩戴焊工防护手套，电焊机放置于登高车操作平台内。

上午9时30分许，在地面切割方管的朱德伦听到登高车上传来异响，同时发现一截钢管从上方掉落地面，朱德伦抬头看到韩晋州半跪在登高车操作平台内，上半身垂趴在护栏上。朱德伦立即拔掉电焊机电源线并大声呼救，现场工人迅速围拢过来并实施救援。赵民华降下登高车操作平台，会同工友将韩晋州从操作平台上抬下，让其平躺在地面上。此时韩晋州已无意识，曹国建立即拨打“120”急救电话。10分钟后救护车赶到现场将韩晋州送往北仑人民医院抢救，陈旭东、尹显端收到事故信息后第一时间赶往现场处置。当日10时许，医院宣告韩晋州经抢救无效死亡。

根据现场勘验，登高车作业平台为金属导电材质，涉事电焊机额定电压220V，放置于作业平台内，电源线末端可见多处破损及金属线裸露，且破损裸露部位与作业平台直接接触。结合事发时韩晋州的作业行为，事故调查组推定韩晋州系触电身亡。

事故调查组另查明，韩晋州未取得焊接与热切割作业资质。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况。事故造成1人死亡，死者韩晋州，男，19XX年XX月XX日生，汉族，户籍地黑龙江省虎林市东方红林业局七委1组106号。

（二）直接经济损失。事故造成直接经济损失人民币186万元（不含事故罚款）。

四、事故原因

（一）直接原因

电焊机电源线破损漏电，韩晋州未采取个人安全防护措施，在焊接作业时触电身亡。

（二）间接原因

华锦建设未依法正确履行安全生产主体责任。一是未建立健全公司安全生产责任制体系。作为施工总承包单位，未组建项目管理机构，未有效督促项目负责人履行安全管理职责，未明确各岗位安全生产责任，导致施工过程中安全管理混乱。二是未有效开展施工人员安全教育培训。制定的综合交底书过于冗繁，作业前的安全技术交底没有针对性，施工人员缺乏基本的安全作业技能和安全意识，风险辨识和应急处置能力不足。三是未合理组织现场施工作业。未针对展厅广告框架安装制定安全可靠的施工方案，现场施工组织、人员作业安排、作业设备工具使用等盲目随意，放任施工人员违章作业。四是未落实特种作业安全管理。对焊接作业人员的作业资质未予审核把关，焊接作业、高处作业未落实管控措施，未安排专人进行安全监护，对电焊机线路破损漏电、施焊人员个人防护措施缺失等问题失察失管。

五、事故性质

根据事故原因分析，事故调查组认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）事故相关人员责任及处理建议

1.韩晋州，焊接施工人员。无证施焊且未落实个人安全防护措施，对事故发生负有直接责任。因在事故中死亡，建议免予追究。

2.陈旭东，项目负责人。未有效履行安全管理职责，对事故发生负有责任，建议华锦建设按照公司有关规定予以处理，并将处理结果书面报事故调查组。

3.陈仁厚，华锦建设总经理。未依法正确履行生产经营单位主要负责人安全生产职责，未健全公司安全生产责任制体系，组织开展员工安全教育培训不力，对事故发生负有领导责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

（二）事故相关单位责任及处理建议

华锦建设。未有效开展员工安全教育培训，疏于对承包工程项目的安全监管，使用无资质人员从事特种作业，对事故发生负有管理责任,建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

七、事故整改防范措施意见

此次事故充分暴露了相关单位在项目施工过程中安全管理存在的不足。为预防类似事故发生，应针对存在的问题采取以下整改和防范措施：

（一）哈米汽车要认真吸取事故教训，严格依法履行安全生产统一协调管理职责，督促施工单位切实负起安全生产主体责任，落实各项安全管理措施。要加大对项目施工的过程性监督检查力度，对于发现的安全隐患，要督促施工单位及时落实整改。

（二）华锦建设要认真吸取事故教训，迅速开展事故警示教育和举一反三工作，落实各项整改措施，坚决杜绝同类事故发生，确保施工安全。要严格依法履行安全生产主体责任，切实加强对承包工程项目的安全管理，健全管理机构和责任制体系，压实各层级的岗位安全职责。要全面开展施工现场风险辨识和隐患排查治理，落实各项安全生产规章制度和安全操作规程，扎实做好各类施工人员，尤其是劳务派遣人员的安全生产教育培训和技术交底，不断提高员工安全生产意识和应急避险技能。要高度重视施工现场安全管理，针对不同施工内容制订安全可靠的施工方案并严格执行，严厉查处各类违章作业行为。要进一步严格各类特种作业管理，制定完善特种作业管控制度并严格执行，对于特种作业人员资质、工具设备安全性能要严格审核把关，严禁人员无证上岗、设备带病运行。

（三）宁波市北仑区人民政府新碶街道办事处要认真吸取事故教训，组织辖区企业认真开展事故警示教育及举一反三工作。要充分发挥网格管理优势，加强对辖区内各类零星施工项目的安全巡查检查力度，督促、指导建设单位和施工单位依法履行安全生产主体责任，落实各项安全管理措施，杜绝同类事故发生。

（四）宁波市北仑区住房和城乡建设局要强化对建设工程领域的安全监督管理，针对施工许可限额以下的房屋建筑、设备设施安装和装饰装修等建设工程，要进一步明确监管方式，健全工作机制，形成行业主管部门与其他相关部门和属地街道齐抓共管的局面，消除建设工程领域行政监管的盲区死角，确保施工安全。

北仑区生产安全事故调查组