2023年7月2日14时02分，位于宁波市北仑区大榭街道穿鼻岛石料矿一期制砂生产线配电工程项目工地在进行电力设备安装作业时，发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》以及《北仑区生产安全事故报告和调查处理若干规定》等规定，宁波市北仑区人民政府立即成立了由区应急管理局、公安分局、区总工会、大榭街道办事处等单位相关负责人员组成，并邀请区监察委员会参加的事故调查组，展开事故调查。通过现场勘查、调查取证、综合分析，事故调查组现已查明事故原因，认定事故性质，提出对有关责任单位、责任人员的处理建议和整改防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位概况

1.建设单位：宁波大榭开发区旗得矿业有限公司（以下简称旗得矿业），住所地浙江省宁波市大榭开发区穿鼻岛门下村西南侧渡口旁，法定代表人倪飞立（执行董事，经理），成立日期2020年5月14日，注册资本人民币2亿元，统一社会信用代码913*************4Q。经营范围：矿产资源（非煤矿山）开采，建筑用石加工，非金属矿及制品销售，机械设备销售等。

2.承包单位：宁波仁力电力工程有限公司（以下简称仁力电力），住所地浙江省宁波市镇海区骆驼贵驷民联村，法定代表人张建忠（执行董事，经理），成立日期2009年2月13日，注册资本人民币2070万元，统一社会信用代码913*************54。经营范围：输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验，电气安装服务，施工专业作业，建设工程施工，建筑劳务分包等。持有浙江省住房和城乡建设厅核发的（浙）JZ安许证字（2010）020766号安全生产许可证和D333028137号建筑业企业资质证书、国家能源局浙江监管办公室核发的4-3-00233-2009号承装（修、试）电力设施许可证。

仁力电力下设宁波仁力电力工程有限公司北仑分公司，营业场所浙江省宁波市北仑区大碶街道清水村（原清水村村委办公楼）清水菜场旁，负责人张朝波，成立日期2015年4月3日，统一社会信用代码913*************XT。

3.劳务派遣单位：宁波诚义电力建设工程有限公司（以下简称诚义电力），住所地浙江省宁波市大榭开发区横江路66号5幢101室，法定代表人胡斌杰（执行董事兼总经理），成立日期2021年2月7日，注册资本人民币800万元，统一社会信用代码913*************3R。经营范围：输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验等。

（二）涉事项目基本情况

2020年，旗得矿业参与宁波大榭开发区穿鼻岛LNG登陆中心场平工程（一期）石料矿的竞标并中标，获得矿山的委托开采及处置权。该矿山石料资源为普通建筑石料（凝灰岩），储量约1845.53万吨，采矿权人为宁波大榭工程建设有限公司。

涉事工程项目为旗得矿业制砂生产线项目，系宁波大榭开发区穿鼻岛石料矿一期项目的配套工程，位于采矿许可证规定的矿界红线外。

（三）合同签订情况

2023年4月14日，旗得矿业与仁力电力北仑分公司签订《宁波大榭开发区穿鼻岛石料矿一期制砂生产线配电工程施工合同》，约定由仁力电力北仑分公司承建包括制砂电力室照明设备、干式变压器等电力设备、一期制砂生产线桥架的制作安装及相关土建部分工程施工，合同价款人民币370万元，于2023年4月15日开工，工期40日。事故发生时，该项目正在进行一期制砂生产线配电房内的配电柜与变压器安装。

二、事故经过及救援情况

2023年6月，根据施工程进度需要，仁力电力北仑分公司负责人张朝波联系诚义电力施工班组长杜国华，要求其安排施工人员实施配电房相关设施设备的安装。2023年7月2日7时许，杜国华带领龙建荣等6人抵达宁波大榭开发区穿鼻岛石料矿一期制砂生产线项目工地，开始配电房设备安装作业。作业时杜国华等人需要将露天摆放的十余台配电柜、变压器搬进配电房，其中配电柜单体重约0.5吨。杜国华安排黄海军、杨洪二人使用汽车起重机将设备吊至配电房门口，杜国华与其余四人使用叉车将设备转运至室内电缆井旁，再借助两根圆形金属水管垫在设备底部作为滑杆，合力将设备推至指定位置。当日14时许，龙建荣等四人在电缆井旁推动第十台配电柜时，柜体因受力不匀突然向后侧倾倒，由于该配电柜过重，站在后方的龙建荣试图用肩膀撑住配电柜未果，最终被倾倒的配电柜压住。事故发生后，杜国华等人立即合力抬起配电柜将龙建荣救出，当时其已无任何肢体反应。工人石龙随即拨打120急救电话，14时30分，龙建荣被送至大榭开发区医院，后经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况。事故造成1人死亡。死者龙建荣，男，1981年12月21日生，苗族，户籍地湖南省保靖县葫芦镇学区99号。

（二）直接经济损失。事故造成直接经济损失人民币189.15万元（不含事故罚款）。

四、事故原因

(一)直接原因。配电柜在搬运过程中突然倾倒，龙建荣未及时躲避，被倾倒的配电柜打击致死。

(二)间接原因。仁力电力未依法正确履行安全生产主体责任。一是未建立健全本单位安全生产规章制度，未根据具体施工环境制定安全可靠的施工方案，搬运作业组织混乱。二是开展风险辨识和事故隐患排查治理不到位，搬运作业现场缺少必要的安全管理人员进行安全监管与指导，作业时的事故隐患未及时排除，危险作业行为未得到及时制止和纠正。三是安全生产教育培训和安全技术交底工作开展不力。施工前未对作业人员开展必要的安全告知，落实必要的安全技术交底，作业人员安全意识淡薄，对搬运、安装过程中潜在的风险判断不足，应急处置能力薄弱。

五、事故性质

根据事故原因分析，事故调查组认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）事故相关人员责任及处理建议

1.龙建荣，施工员。安全意识淡薄，应急处置能力不足，未及时躲避倾倒的配电柜，对事故发生负有一定责任。因在事故中死亡，建议免予追究。

2.张建忠，仁力电力法定代表人。未依法正确履行主要负责人安全生产管理职责，未组织健全本单位安全生产责任制体系和安全生产规章制度，组织开展风险辨识和事故隐患排查治理不力，组织开展本单位安全生产教育培训不到位，对事故发生负有领导责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

3.张朝波，项目负责人。未依法正确履行安全管理人员职责，组织实施员工安全教育培训不力，组织施工作业不合理，对施工作业现场安全生产状况检查不到位，未及时排查事故隐患，对事故发生负有责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

（二）事故相关单位责任及处理建议

仁力电力。未依法正确履行安全生产主体责任，对事故发生负有管理责任,建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

七、事故整改防范措施意见

（一）仁力电力要认真吸取事故教训，迅速在本单位组织开展事故警示教育和举一反三工作，严格落实各项整改措施，严防同类事故再次发生。要建立健全全员安全生产责任制体系，明确各岗位安全生产职责，对本单位承揽的工程项目，要配备专职安全管理人员开展日常巡查，针对不同施工作业现场进行全方位监管与指导，及时制止、纠正各类违章危险作业行为。要严格落实双重预防机制，全面辨识施工作业现场风险并逐一落实管控措施，常态化开展事故隐患排查治理。要不断完善各项安全生产规章制度和安全操作规程，针对性制定安全有效的施工方案并严格督促执行。要扎实做好员工安全生产教育培训、技术交底工作，切实提高施工人员安全生产意识与应急处置能力。

（二）旗得矿业要认真吸取本起事故的深刻教训，依法履行安全生产统一协调管理职责。要严格督促施工单位落实安全生产主体责任，切实提升施工作业现场安全管理水平。要组织安全管理人员对发包施工项目进行日常巡查监管，对施工单位各类违章危险作业行为要及时纠正并督促整改，确保施工安全。

（三）宁波市北仑区应急管理局和宁波市北仑区人民政府大榭街道办事处要以此次事故为警示，举一反三，进一步加大对辖区内建材企业在生产经营过程中的安全生产监管力度，严肃查处各类安全生产违法行为，督促企业严格落实安全生产主体责任。针对建材企业的工程建设活动，要会同建设行政主管部门和建设工程安全质量管理服务机构，督促、指导企业做好施工作业现场安全管理，确保施工安全，有效遏制各类事故发生。

北仑区生产安全事故调查组