2022年7月28日13时30分许，位于宁波市北仑区新碶街道天目山路9号的宁波润升智能科技有限公司在使用冲压机作业时发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

宁波市公安局北仑分局于2022年7月28日对事故相关人员蔡康乐涉嫌过失致人死亡罪刑事立案。刑事程序终结后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》以及《北仑区生产安全事故报告和调查处理若干规定》等规定，宁波市北仑区人民政府成立了由区应急管理局、公安分局、区总工会、新碶街道办事处等单位相关负责人员组成，并邀请区监察委员会参加的事故调查组，展开事故调查。通过现场勘查、调查取证、综合分析，事故调查组现已查明事故原因，认定事故性质，提出对有关责任单位、责任人员的处理建议和整改防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位及现场勘验情况

（一）事故单位情况

宁波润升智能科技有限公司（以下简称润升公司），成立日期2017年1月19日，法定代表人李丹，注册资本5000万元，原注册地（事故发生地）：新碶街道天目山路9号，现住所地原为浙江省宁波市北仑区新碶南海路1号1幢1号1层-1，经营范围：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；汽车零部件研发；通信设备制造；模具制造；五金产品制造等。

（二）现场勘验情况

事故场所位于润升公司冲压车间西侧，涉事龙门压力机型号JM36-400，生产厂商为扬力集团股份有限公司，出厂日期为2021年7月，编号5521508，公称力4000千牛。截至事故发生前，该台设备左右两侧安装有安全限位光栅，但未正常使用，人员在光栅内侧时冲压机可正常运行。冲压机操作台上有一张铝制冲压零件，作业人员位置后方放置有一台传送带，传送带下有大量血迹，冲压机控制器位于作业台右侧。

二、事故经过及救援情况

2022年7月28日下午13时整，润升公司冲压车间结束午休正常开展作业，操作工蔡康乐与罗东坡使用冲压A线西侧第一台龙门压力机进行作业。作业时罗东坡从身后传送带上取出钢板，将钢板放入压力机中，之后蔡康乐与罗东坡二人俯身进入压力机使用铆钉将钢板固定，固定好后，蔡康乐操作身旁控制器使压力机下压，冲压结束后蔡康乐将钢板取出放回身后传送带。

现场监控显示，下午13时35分，罗东坡从传送带取出钢板并放入压力机中，蔡康乐随即与罗东坡二人使用铆钉俯身进入压力机进行固定，蔡康乐将自身一侧的铆钉固定好后身体抽出，罗东坡还未结束固定操作，上身依旧处在压力机正下方，此时蔡康乐未注意罗东坡作业情况，转身按下身旁压力机控制器开关，压力机随即下压，将上半身还处在压力机内部的罗东坡挤压，罗东坡当场倒地，头部严重损伤。车间工人发现后立即报告润升公司主要负责人李丹，李丹随即拨打120急救电话并报警。经120急救人员与法医鉴定，罗东坡当场死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况。事故造成1人死亡，死者罗东坡，男，1993年10月5日生，汉族，户籍地陕西省安康市汉阴县漩涡镇群英村八组。

（二）直接经济损失。事故造成直接经济损失人民币118万元（不含事故罚款）。

四、事故原因

（一）直接原因

蔡康乐操作压力机突然下压，将正在压力机内进行零件固定作业的罗东坡挤压致死。

（二）间接原因

润升公司未依法正确履行安全生产主体责任。

一是公司安全生产责任制落实不力。公司总经理、设备负责人、车间主任、一线冲压操作工车等均未有效落实岗位安全职责，为提高生产效率，安排两人共用一台冲压机，限位光栅长期装而不用，放任设备带病运行。二是制定本单位安全生产规章制度和操作规程不力，人员作业安排不合理，安全光栅未正常使用，未对冲压机的使用安全进行严格规范。三是公司安全生产教育和培训不到位，员工安全意识淡薄，对设备运行的风险认识不足，盲目作业。三是未有效落实隐患排查治理工作，日常隐患排查开展不深入，未对冲压机安全限位光栅失效的安全隐患及时采取有效管控措施。

五、事故性质

根据事故原因分析，事故调查组认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）事故相关人员责任及处理建议

1.罗东坡，冲压机操作工。安全意识缺乏，进入冲压机内部后未注意作业环境安全，对事故发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡，建议免予追究。

2.蔡康乐，冲压机操作工。安全意识淡薄，在未确认设备、人员安全状态情况下，对冲压机进行危险操作，对事故发生负有直接责任，涉嫌犯罪，已由司法机关依法追究其刑事责任。

3.李丹，润升公司法定代表人，未依法履行主要负责人安全生产职责，未落实本单位安全生产责任制，组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程不力，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

（二）事故相关单位责任及处理建议

润升公司，员工安全生产教育和培训不到位，未有效开展隐患排查治理工作，对事故发生负有责任,建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

七、事故整改防范措施意见

（一）润升公司要深刻汲取事故教训，深入开展事故举一反三和隐患整改工作。要严格按照法律法规要求，建立健全全员安全生产责任体系。认真做好员工日常教育培训，切实提高员工安全生产意识，杜绝各类设备危险操作。要不断完善冲压机安全生产操作规程，深入细致地规范作业流程，合理安排作业人员。要全面正确使用冲压机安全光栅，开展全厂安全隐患排查，及时落实管控措施消除事故隐患，全面提升公司安全生产管理水平，严防各类事故发生。

（二）宁波市北仑区人民政府新碶街道办事处要认真吸取事故教训，切实加强对所辖模具冲压生产企业的安全监督管理，不断压实属地安全监管职责。迅速开展事故举一反三工作，在同类企业中开展排查整治及警示宣传，同时要加强日常执法处罚力度，督促企业切实落实安全生产主体责任，严防各类事故发生。

北仑区生产安全事故调查组